Final-AMEC-German-FLIP - page 23

VERY IMPORTANT:
For administrative treatment purpose, BANK TRANSFER MUST BE MADE AT LEAST 10 DAYS PRIOR TO THE CONGRESS. Passed this date, the registrant may have to pay on site his registration and
will be eventually refunded after the congress. Administrative process may take up to 30 days to identify the transfer and proceed to the refund, after the event.
mandatory:
Do mention the registrant’s name
+ «AMEC 2013» reference on all the bank documents.
WICHTIGER HINWEIS:
Aufgrund der erforderlichen Bearbeitungszeit MUSS DIE BANKÜBERWEISUNG MINDESTENS 10 TAGE VOR KONGRESSBEGINN ERFOLGEN.
Erfolgt sie später, muss der Teilnehmer seine Anmeldung eventuell vor Ort bezahlen und erhält nach dem Kongress eine Rückerstattung. Für die Identifikation der Überweisung und die Rückerstattung kann eine
Bearbeitungszeit von bis zu 30 Tagen nach der Veranstaltung notwendig sein. ZWINGEND ERFORDERLICH: Geben Sie auf allen Bankdokumenten den NAMEN DES TEILNEHMERS + die Referenz «AMEC 2013» an.
Please fill one form per registrant and send it (or copy) to / Bitte füllen Sie ein Formular für jeden Teilnehmer aus und senden Sie es (oder eine Kopie) an:
EuroMediCom - 2, rue de Lisbonne - 75008 Paris - France - Ph.: + 33 (0)1 56 83 78 00 - Fax: +33 (0)1 56 837 805 - E-mail:
TOTAL: .......................................................
Cred
it Ca
rd:
Visa
Eurocard / Mastercard
American Express
Diners
Credit card number: ______________ _______________ _______________ _______________
Cardholder’s name: ___________________________________________________________________
Expiry date: ________
/
________ 3-digit code or 4-digit code (AMEX): _____________
Paying bank:
CIC La Garenne
Address:
4 Rpt du Souvenir Français
F-92250 La Garenne-Colombes
Account holder:
EuroMediCom SAS
Bank code:
30066
Branch code:
10301
Account Nbr:
00010811901
Key digits:
04
BIC - SWIFT:
CMCIFRPP
IBAN:
FR76 3006 6103 0100 0108 1190 104
Bank check in Euros enclosed, payable to Euromedicom /
Bankscheck in Euro liegt bei, zahlbar an Euromedicom
Bank transfer in Euros to Euromedicom -
ADD 15
for bank charges /
Banküberweisung in Euro an Euromedicom -
15
€ für Bankgebühren
HINZUFÜGEN
Family Name /
Nachname
____________________________________________________________________________________________________________________________
First (given) Name /
Vorname
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medical Specialty (obligatory field) /
Medizinisches Spezialgebiet (Pflichtangabe)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Address /
Strasse/Anschrift
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Zip code /
Postleitzahl
City
/
Stadt
Country /
Land
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Phone /
Tel
____________________________________________________
Fax /
Fax
____________________________________________________
Your confirmation & invoice will be sent by e-mail - Please write as CLEARLY as possible
Anmeldebestätigung und Rechnung werden Ihnen per E-Mail zugeschickt - Bitte schreiben Sie so DEUTLICH wie möglich
Use capital letters /
Druckbuchstaben verwenden
E-mail:
____________________________________________________________________________
REGISTRATION / ANMELDUNG
PAYMENT / ZAHLUNGSMODALITÄTEN
!!!
Signature:
Cancellation policy:
• +30 days before: Total refund -50
• Between 30 and 15 days: Refund -30 % • -15 days before: No refund. Cancellation will be processed after written demand and one month after the Congress
Rücktrittsregelung: • + 30 Tage vorher: Vollständige Erstattung -50 €€ • Zwischen 30 und 15 Tagen: Rückerstattung - 30 % • - 15 Tage vorher: Keine Rückerstattung. Die Stornierung wird nach schriftlicher Aufforderung
einen Monat nach dem Kongress bearbeitet.
n
PASS 1 - AMEC CONGRESS (Oct 11-12)
includes all AMEC sessions (Aesthetic Dermatology & Anti-Aging Programs, Lipografting Symposium and Workshops) - Breaks and lunch included
beinhaltet alle AMEC-Veranstaltungen (Programme zu Ästhetischer Dermatologie und Anti-Aging, Symposium und Workshops zum Lipografting)
t
Delegate rate
q
480
q
550
t
Member of scientific society rate (WOSIAM& any Medical Association)
*Certification required /
Nachweis erforderlich
q
430
q
480
t
Student, Nurse, Physiotherapist, Assistant rate
*
Certification required /
Nachweis erforderlich
q
410
q
430
n
PASS 2 - IHSMC: International Hair Surgery Master Course (Oct 12)
includes only IHSMC sessions - Breaks and lunch included /
beinhaltet nur die Veranstaltungen des IHSMC
t
Delegate rate
q
350
q
400
t
Student or Member of scientific society rate
*
Certification required /
Nachweis erforderlich
q
300
q
350
n
PASS 3 - EUROPEAN AESTHETIC SURGERY RENDEZ-VOUS (Oct 12)
includes 8-hour Aesthetic Surgery Sessions - Breaks and lunch included /
beinhaltet 8 Stunden Veranstaltungen zur Ästhetischen Chirurgie
t
Delegate and member rate
q
450
q
550
t
Student, Nurse, Physiotherapist, Assistant rate
*
Certification required /
Nachweis erforderlich
q
430
q
450
n
PASS 4 – VISITOR / DISTRIBUTOR / INDUSTRY - EXHIBITION & WORKSHOPS ONLY (Oct 11-12) - 2 Tage
includes AMEC workshops and access to exhibit only - Breaks and lunch included /
umfasst nur die AMEC-Workshops und den Zugang zur Ausstellung - Kaffeepausen und Mittagessen inbegriffen
t
Unique rate for all attendees (visitors, accompanying person, distributors, Industry, etc.)
q
180
q
200
n
PASS 5 – VISITOR / DISTRIBUTOR / INDUSTRY - EXHIBITION & WORKSHOPS ONLY - 1 Tag
includes AMEC workshops and access to exhibit only - Breaks and lunch included /
umfasst nur die AMEC-Workshops und den Zugang zur Ausstellung - Kaffeepausen und Mittagessen inbegriffen
t
Unique rate for all attendees (visitors, accompanying person, distributors, Industry, etc.) / FREITAG, 11. OKTOBER
q
120
q
120
t
Unique rate for all attendees (visitors, accompanying person, distributors, Industry, etc.) / SAMSTAG, 12. OKTOBER
q
120
q
120
FULL PASS – VIP FULL
n
n
FULL PASS - VIP FULL PASS (Oct 11-12)
includes access to all AMEC sessions + IHSMC + European Aesthetic Surgery Rendez-Vous - Breaks and lunch included
umfasst Zugang zu allen Veranstaltungen des AMEC, IHSMC und European Aesthetic Surgery Rendez-Vous
t
Unique rate for all the participants (delegate, member, student, etc.)
q
650
q
750
Registration fees include: access to chosen sessions, workshops and commercial exhibit, coffee breaks, lunch, certificate of attendance, congress bag and conference book
Die Anmeldegebühr umfasst: Zugang zu den ausgewählten Veranstaltungen den Workshops und der Ausstellung inkl. Kaffeepausen, Mittagessen, Teilnahmebescheinigung,
Kongresstasche und Konferenzbuch.
R
egistration
form
*
A
nmeldeformular
TO BE SENT BY FAX TO +33 (0)156 837 805 (
from
USA & CANADA
dial
011 33 1 56 837 805)
PLEASE FILL & RETURN THIS FORM
(or a copy) by fax
Once your credit card debited we will destroy your payment details - Please do not send your registration scanned by email but only by fax.
ON-LINE REGISTRATION (Secured Payment) / ONLINE ANMELDUNG (gesicherte Zahlung):
Before /
Vor dem
Sept. 15, 2013
After /
Nach dem
Sept. 15, 2013
AMEC 2013
Anti -aging Medicine European Congress
1...,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 24,25,26
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